Gesundheitspolizei – für manche Schweizer Krankenkasse keine Fantasie mehr

08.05.2015 |  Von  |  Gesundheit, Konsum
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Die Kosten im Schweizer Gesundheitswesen sind wie überall auf der Welt in den letzten Jahrzehnten angestiegen und stellen manche Patienten vor finanzielle Probleme.

Da Not oftmals erfinderisch macht und der Geldbeutel so gut es geht geschont werden soll, sind Betrugsfälle im schweizerischen Krankenversicherungssystem leider keine Ausnahme mehr.

Noch dreister gehen manche Patienten vor, die aus ihrem gesundheitlichen Leid regelrecht Kapital schlagen möchten und beispielsweise die gleiche Abrechnung mehrfach bei ihrer Krankenkasse einreichen. Damit sich derartige Betrugsfälle in Zukunft nicht häufen und zu Lasten der Allgemeinheit gehen, setzen immer mehr Versicherer spezielle Mitarbeiter zur Kontrolle vieler alltäglicher Vorgänge ein.

Krankenkassen bereits mit diversen Betrugsfällen vertraut

Dass es bei der Abrechnung mit dem Krankenversicherer zum Betrug kommt, ist keine generell neue Entwicklung. Schon vor Jahren oder Jahrzehnten haben Mitarbeiter der Krankenkassen kritisch auf diverse Abrechnungen schauen und feststellen müssen, dass es offenkundig zu Manipulationen kam. Die Tendenz zu einer derartigen Bereicherung auf Kosten der Krankenkassen ist mit den Jahren jedoch gewachsen, die Hemmschwelle dementsprechend gesunken. So prüfte alleine die CSS als Luzern im abgelaufenen Jahr 2014 mehr als 400 Sachverhalte, bei denen ein Missbrauchsverdacht vorlag. In der Gesamtsumme bezifferten sich die Fälle auf mehr als eine Million Schweizer Franken.

Im digitalen Zeitalter geht es vor allem um die Bearbeitung von Abrechnungen seitens des Patienten, der am Computer oder sogar handschriftlich Rechnungsdokumente verfälscht. Auf diese Weise wird versucht, den Rechnungsbeitrag künstlich zu erhöhen und eine grössere Erstattung durch die Krankenkasse gegenüber den tatsächlichen Behandlungskosten zu erhalten. Das gesamte Ausmass derartiger Betrugsfälle kann nur grob geschätzt werden. Experten gehen von einem Betrag von mehr als 50 Millionen Euro ehrlich aus. Dieser Fehlbetrag muss von den einzelnen Krankenkassen wiederum über die Beiträge eingenommen werden, was somit indirekt zu Lasten der ehrlichen Mitglieder mit hoher Zahlungsmoral und einer sauberen Abrechnungspolitik geht.

Unterschiedliche Schwerpunkte bei der Betrugsaufdeckung

Viele Krankenkassen in der Schweiz setzen schon jetzt einzelne Mitarbeiter ein, die sich ausschliesslich mit dem Aufdecken potenzieller Betrugsfälle befassen sollen. Eine Beschäftigung dieser Mitarbeiter ist durchaus lohnenswert, nach Angaben des Versicherers Swica konnte im vergangenen Jahr alleine mit mehreren Spezialarbeitern einen Betrag von über drei Millionen Franken eingespart werden. Nach den veröffentlichten Zahlen des renommierten Versicherers handelte es sich bei aufgedeckten Fälle um Beträge von durchschnittlich 10.000 Franken – kein Pappenstiel für einen Betrugsversuch, der natürlich auch Strafzahlungen oder eine Kündigung nach sich zieht.


Dass es bei der Abrechnung mit dem Krankenversicherer zum Betrug kommt, ist keine generell neue Entwicklung. (Bild: © Pakhnyushchyy - Fotolia)

Dass es bei der Abrechnung mit dem Krankenversicherer zum Betrug kommt, ist keine generell neue Entwicklung. (Bild: © Pakhnyushchyy – Fotolia)


Täuschungen und Betrugsfälle werden natürlich nicht nur bei klassischen Krankenkassenleistungen in der Grundversorgung überprüft. Noch reizvoller sind Leistungen einer Taggeldversicherung, bei der über einen längeren Zeitraum hinweg fortwährend von höheren Auszahlungen der Krankenkassen profitiert werden kann. Fälle dieser Art werden mit besonderer Sorgfalt überprüft, was sich nach Ausgaben von Swica und weiteren Versicherern definitiv rentiert. Ein Generalverdacht gegen sämtliche Mitglieder einer Krankenkasse besteht selbstverständlich nicht, mit etwas Erfahrung in der Branche führt das Gespür jedoch schnell auf die richtige Fährte. Und diese kommt nicht nur den Krankenversicherern selbst zugute, auch die einzelnen Versicherten können dank dieses Einsatzes über längere Zeit hinweg von fairen und günstigeren Beitragshöhen profitieren.

Selbst Einsatz von Privatdetektiven keine Seltenheit

Mit einer Dimension von mehreren Millionen Franken, die sich pro Jahr seitens der Krankenversicherer einsparen lassen, sind auch umfassende Massnahmen zur Betrugsbekämpfung gerechtfertigt. So gaben einige Krankenversicherungen an, in Einzelfällen auf Privatdetektive zurückzugreifen, um eine Verifikation der gemachten Angaben eines Versicherten vorzunehmen. Auch hier ist der Bereich Taggeldversicherung besonders interessant, um überprüfen zu lassen, ob der Versicherte tatsächlich krank ist und seinen Alltag nur eingeschränkt gestalten kann. Wer hier seine Freizeit geniesst und parallel täglich eine hohe Auszahlung seiner Krankenversicherung kassiert, muss mit strikten Massnahmen rechnen. Und diese reichen in nicht wenigen Fällen bis zur Strafanzeige.

Hierbei soll nicht der Eindruck entstehen, dass ausschliesslich Patienten um eine Beschönigung von Zahlen zu ihren eigenen Gunsten bemüht sein. Auch auf Seiten von Ärzten und Spitälern gibt es nicht wenige schwarze Schafe, die zu Gunsten ihrer Praxis oder Einrichtung mehr Geld als nötig von den Krankenkassen einziehen möchten. Wer hier deutlich mehr Konsultationen als im Durchschnitt üblich abrechnet oder verschiedene Sonderleistungen mit horrenden Beträgen in Rechnung stellt, wird sich früher oder später vor einem Krankenversicherer rechtfertigen müssen. Sind die erbrachten Leistungen eindeutig nachvollziehbar, zahlt der Versicherer selbstverständlich. Auch hier gilt: Eine sorgsame Prüfung kann die Richtigkeit der Angaben aufzeigen, ein Generalverdacht besteht somit nicht.

Als einzelner Patient nicht unter Betrugsfällen leiden

Nach Schätzungen ist jede zehnte Rechnung fehlerhaft, die hierzulande bei einer Krankenversicherung eingereicht wird. Geht eine Versicherung hiergegen nicht entscheidend vor, muss er die Zusatzkosten auf andere Weise kompensieren, was nicht selten zu einer Beitragserhöhung für sämtliche Mitglieder führt. Diese sollte kein Versicherter auf sich sitzen lassen, der Wechsel in eine andere Grundversicherung oder der Abschluss von Zusatzversicherungen über eine andere Gesellschaft ist zu jedem Zeitpunkt möglich.



Neben der reinen Kostenersparnis kann durch den Wechsel auch verdeutlicht werden, dass man sich mit der Bekämpfungspolitik von Betrugsfällen einer Versicherung identifizieren kann und deshalb gerne wechselt.

 

Oberstes Bild: © Photographee.eu – Fotolia

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